臺中市第六區居家托育服務中心 | SixBaby

1.初審確認檢核表暨個人資料/資訊公開同意書一份。

第一項個人資料同意書需勾選同意，並檢附戶籍資料

2.居家式托育服務提供者登記申請書一份。

1.檢附文件：勾選表單選項，填寫健康檢查核發日期以及檢查刑事紀錄證明核發日期。
2.務必於申請書第 2 頁確認是否寫上申請日期以及簽名並蓋章。

3.三個月內健康檢查合格證書正本一份。(傷寒檢查必須為糞便採檢)

要正本

4.三個月內 2 吋正面脫帽半身照片二張

請於背面寫上姓名，將其中 1 張實貼於申請書上，另一張相片則浮貼於附件表(同住成員)下方空白處。

5.申請人身分證正反面或居留證影本一份。

請在空白處簽名或蓋章並黏貼於附件表

6.資格證明文件任一項：
(1)托育(保母)人員技術士證影本。
(2)高級中等以上學校幼兒保育、家政、
護理相關學程、科、系、所畢業證書影本。
(3)托育人員專業訓練課程結業證書影本。

檢附其中一項，於空白處簽名或蓋章並黏貼於附件表

7.三個月內之警察刑事紀錄證明正本一份。

要正本

8.申請居家式托育服務登記切結書正本一份。

申請在宅者，住址請填寫托育地點

9.申請調閱警察刑事紀錄同意書正本一份。

申請在宅者，住址請填寫托育地點

10.自我評量之居家式托育服務環境安全檢核表正本一份。

點我下載環境安全檢核表

1.全部項目請務必自行檢查需符合規定。 
2.檢核方式如下：家中有此物品的請勾

「是」，無此物品勾「無此項目」，如：家中有「鐵捲門」，必須依照項目勾選
「是」，無鐵捲門請勾「無此項目」。
3.提供到宅服務者免附本表，其托育服務環境安全檢核由委託人（家長）自負全責。

11.服務登記處所共同居住成員之名冊正本，並附戶口名簿影本或身分證影本ㄧ份。

1.同居住成員皆要有。
2.新舊式戶口名簿皆可，檢附本正或影本皆可，附影本請在空白處簽名或蓋章。